Коронавирус увеличит число получателей Medicaid

Аббас Мурадж, управляющий директор по здравоохранению и биологическим наукам, Cloudera

Эта статья является частью продолжающейся серии статей о проблемах, с которыми сталкивается здравоохранение в результате пандемии COVID-19. Я писал о том, как реагируют организации здравоохранения, ресурсы для цепочки поставок медицинских услуг, что происходит в рамках телемедицины, поведенческого здоровья, удаленного мониторинга, домашнего здравоохранения и других игроков, и как технологические компании вмешиваются помочь во время пандемии.

Эта статья будет о влиянии COVID-19 на Medicaid. Это большая тема, поэтому я планирую разделить ее на две части. В этой статье я сосредоточусь на многих движущихся частях, влияющих на получателей Medicaid, включая определение Medicaid, количество людей, охваченных страховкой, какие типы программ Medicaid существуют, критерии соответствия требованиям и правила покрытия, а также какие основные услуги должны быть предложены. Самое главное, я расскажу о том, как COVID-19 влияет на Medicaid и ее участников.

Я считаю важным, поскольку мы работаем над постоянными проблемами COVID-19, определить лучший способ заботы об этой растущей части нашего населения. Мы должны быть готовы и готовы к возможному наплыву пациентов не только с точки зрения лечения, но и с финансовой точки зрения.

В моей второй статье будет представлена ​​более подробная информация о том, что это означает для поставщиков медицинских услуг и планов медицинского обслуживания, и, в частности, о том, что частные планы Medicaid делают по-другому для ухода за пациентами с COVID-19, как социальные детерминанты ухода играют роль в COVID-19 и как это влияет по планам индивидуального медицинского страхования. Я также рассмотрю роль, которую данные могут сыграть, чтобы помочь организациям здравоохранения управлять растущим числом получателей Medicaid.

Определено программой Medicaid

Medicaid, национальная сеть медицинского страхования в США, была принята в качестве закона в 1965 году вместе с Medicare. Он оплачивает медицинские расходы лиц с ограниченными доходами, в том числе пожилых людей и людей с ограниченными возможностями. Более чем 1 из 5 человек имеют двойное право или имеют право на участие как в Medicare, так и в Medicaid. В целом Medicaid покрывает 1 из 5 американцев, обслуживая разнообразное население в 75 миллионов человек, из которых 40% идентифицируют себя как белые; 21% чернокожих и 25% латиноамериканцев.

По оценкам, общее число получателей может подскочить до 82–94 миллионов из-за влияния COVID-19 на рынок труда и количества людей, которые в настоящее время не имеют работы. При общей численности населения в США около 330 миллионов человек это означает, что число людей, получающих Medicaid, может возрасти почти до трети нашего населения.

Глядя на сегодняшние цифры, можно увидеть, что в 12 штатах более 24% населения охвачено планами Medicaid или CHIP, причем в штате с самым высоким процентом зачисленных — Нью-Мексико — 34%. В Калифорнии 26% населения в 38,7 млн ​​человек, или почти 9,9 млн человек, охвачены планами Medicaid или CHIP. По состоянию на конец прошлого года 64% участников программы Medicaid работали, поэтому подумайте о том, как будет расти их число теперь, когда люди потеряли работу из-за COVID-19.

Медицинские работники и планы медицинского страхования, да и все мы, должны быть готовы.

Правила участия

Medicaid управляется каждым штатом и разделяет расходы на лечение с федеральным правительством. В некоторых штатах Medicaid может быть признана под другим названием, например, MediCal в Калифорнии, MassHealth в Массачусетсе и TennCare в Теннесси. В каждом штате применяются разные правила приемлемости.

Вообще говоря, это руководящие принципы приемлемости:

  • Ежемесячный доход ниже установленного государством уровня
  • Сбережения и ресурсы человека ниже установленного государством уровня
  • Физические лица должны проживать в штате
  • Физические лица должны быть гражданами США, законными резидентами или обладателями грин-карты.

С точки зрения платежей, если человек имеет право на Medicaid, он должен платить немного или ничего за свое медицинское обслуживание. Для лиц с двойным правом Medicaid также оплачивает определенные товары, исключенные Medicare:

  • Наличные расходы
  • Длительное пребывание в учреждениях квалифицированного сестринского ухода и других услугах
  • Некоторые предметы, такие как очки и слуховые аппараты
  • Длительный уход в доме престарелых
  • Лекарства, отпускаемые по рецепту (бесплатно или по низкой цене в рамках программы Extra Help части D)

С начала пандемии COVID-19 многие новые заявки на Medicaid поступают через государственные и местные агентства с ограниченным или нулевым временем работы из-за правил социального дистанцирования в офисах агентств, а в некоторых случаях персоналу не хватает оборудования для работы из дома. , время обработки для определения права на участие занимает больше времени, чем обычно. Однако после утверждения страховое покрытие приобретает обратную силу с даты, когда люди запрашивают страховое покрытие.

Типы планов и льгот Medicaid

Хотя право на участие по большей части определяется доходом, есть несколько вариантов для лиц, желающих получить страховое покрытие, включая государственную программу Medicaid, частную или некоммерческую управляемую программу Medicaid (также называемую организациями управляемого ухода или MCO), а также государственные программы медицинского страхования детей. (ЧИП). По состоянию на 2017 год (была доступна статистика за последний год) 69% участников Medicaid получали помощь через MCO. Давайте подробнее рассмотрим, кто оплачивает расходы на уход.

Общественная программа Medicaid оплачивается из средств федерального правительства и правительства штата, и в некоторых случаях лиц, имеющих право на участие, могут попросить покрыть часть их страховки. Штаты управляют планами, определяют, что покрывается страховкой, и устанавливают критерии приемлемости в зависимости от дохода, размера семьи, инвалидности, беременности и иммиграционного статуса. Для лиц, участвующих в государственных планах Medicaid, наличные расходы обычно ниже.

Частные планы Medicaid или управляемые планы Medicaid управляются неправительственными организациями. В США существует множество частных планов, а стоимость и покрываемые услуги сильно различаются в зависимости от региона, страховой компании и типа плана. Некоторые планы возмещают участникам расходы на медицинское обслуживание после получения помощи или могут потребовать, чтобы получатели обратились к участвующим поставщикам, которые напрямую выставляют счета частным планам Medicaid за услуги. Планы могут покрывать все расходы или требовать доплаты за услуги, а получатели также платят взносы, если они соответствуют квалификационным требованиям. Количество получателей Medicaid, получивших покрытие по частному плану, увеличилось с 60% в 1999 г. до более чем 80% в 2012 г..

Программа медицинского страхования детей (CHIP), совместно финансируемая штатами и федеральным правительством, обеспечивает недорогое страхование детей, чьи семьи зарабатывают слишком много денег, чтобы соответствовать требованиям Medicaid. CHIP находится в ведении штатов и распространяется как на беременных женщин, так и на детей.

Планы Medicaid Expansion предлагаются 35 из 50 штатов, и право на участие определяется доходом домохозяйства, который ниже 138% от федерального уровня бедности, причем уровни варьируются в зависимости от количества людей в домашнее хозяйство. Например, в семье из одного человека 138% федерального уровня бедности приходится на тех, кто зарабатывает 15 417 долларов в год, или 26 347 долларов на семью из трех человек. Расширение Medicaid является частью Закона о доступном медицинском обслуживании и предназначено для предоставления страхового покрытия лицам, которые иначе не могут соответствовать требованиям Medicaid, включая родителей с низким доходом, взрослых с низким доходом без детей и многих лиц с низким доходом, страдающих хроническими психическими заболеваниями или инвалидностью. которые изо всех сил пытаются сохранить хорошо оплачиваемую работу, но не соответствуют стандартам Medicaid для инвалидов.

Преимущества

В то время как штаты разрабатывают программы Medicaid, они должны обеспечивать минимальное покрытие необходимых с медицинской точки зрения услуг:

  • Уход в больнице или доме престарелых (покрытие зависит от штата)
  • Аварийно-профилактические службы
  • Посещения врача
  • Посещение лаборатории
  • Рентгеновские услуги
  • Лекарства, отпускаемые по рецепту (в некоторых штатах получателям, возможно, придется заплатить определенную сумму, которая также определяет, какие лекарства они будут покрывать)
  • Скрининговое и диагностическое лечение детей, включая иммунизацию
  • Рекомендованные вакцины, покрываемые для детей (некоторые покрываются для взрослых)

Государства могут принять решение не предоставлять страховое покрытие в следующих случаях:

  • Институционализация для умственно отсталых
  • Стоматологическая помощь
  • Уход за зрением

Одно исследование предполагает, что, хотя аргументы указывают на лучший уход и лучшее здоровье получателей в частных планах Medicaid, стоимость обслуживания обычно выше, чем в государственных программах Medicaid и CHIP. Однако недавнее исследование, проведенное Lewan Group, сообщает, что планы управляемого медицинского обслуживания Medicaid улучшают доступ бенефициаров к услугам, получают высокие оценки удовлетворенности участников и в целом улучшают уход и экономят деньги.

В дополнение к обзору услуг, покрываемых планами Medicaid, перечисленными выше, Закон о доступном медицинском обслуживании определяет эти 10 категорий основных услуг, которые должны охватывать планы медицинского страхования:

  • Амбулаторная/амбулаторная помощь
  • Службы спасения
  • Госпитализация
  • Беременность, материнство и уход за новорожденным
  • Услуги по охране психического здоровья и злоупотреблению психоактивными веществами
  • Отпускаемые по рецепту лекарства
  • Реабилитационные и абилитационные услуги и устройства
  • Лабораторная служба
  • Профилактические и оздоровительные услуги и лечение хронических заболеваний
  • Педиатрические услуги, в том числе стоматологические и офтальмологические, но услуги для взрослых не являются обязательными.

Тем не менее, следует предостеречь, потому что не гарантируется, что полисы медицинского страхования покроют все основные услуги. Например, патентованные рецепты могут не покрываться, поэтому получатели Medicaid будут вынуждены выбирать непатентованную версию, если она есть, или платить из своего кармана за весь рецепт.

С началом COVID-19 Закон о реагировании на коронавирус в первую очередь для семей требует, чтобы Medicaid и большинство частных планов покрывали расходы на тестирование на коронавирус. И хотя тестирование бесплатное, люди все равно могут в конечном итоге задолжать тысячи долларов наличными, если врач решит, что визит не оправдывает тест, не входит в сеть или если поездка требует лечения не -COVID-19 болезнь. Кроме того, рекомендуемые прививки покрываются, как указано в отдельных штатах для детей, а также в штатах расширения Medicaid для взрослых. Те же рекомендации применяются к стационарным услугам, экстренной транспортировке, пребыванию в учреждениях сестринского ухода и телемедицинским услугам. Вопрос, который начинает задаваться, заключается в том, будут ли такие услуги, как телемедицина и лечение вещей, которые традиционно обрабатывались в личных условиях, таких как услуги по лечению наркозависимости, продолжать лечиться с помощью телемедицины после того, как мы преодолеем пандемию. . Конгресс и Центры услуг Medicare и Medicaid (CMS) уже завалены просьбами сделать постоянными расширенные руководящие принципы телемедицины, принятые во время пандемии, так что, возможно, джинна навсегда выпустили из бутылки.

Заключение

Поскольку пандемия продолжается, мы все должны быть готовы к возможному наплыву пациентов с программой Medicaid, и я снова призываю организации здравоохранения задать себе следующие вопросы:

  • Есть ли у меня четкое представление о том, сколько дополнительных людей было добавлено в планы Medicaid в моем штате?
  • Имеются ли у меня соответствующие средства выставления счетов и финансового контроля для работы с этими пациентами?
  • Есть ли у меня план, учитывающий социальные детерминанты здоровья (SDOH) для получателей Medicaid?
  • Учитывал ли я поправки на социальные риски для получателей, имеющих двойное право?
  • Как я могу призвать этих получателей принять необходимые меры предосторожности против COVID-19?
  • Является ли более вероятным, что у этих пациентов будут сопутствующие заболевания, которые в настоящее время не лечатся, что может привести к более острому заболеванию, если они заразятся COVID-19?

По мере того, как мы начинаем появляться после нескольких месяцев пребывания дома, заказы закрывают многие второстепенные предприятия или разрешают только обслуживание на обочине, пожалуйста, продолжайте проявлять осторожность в своей повседневной жизни. Как мы все знаем, COVID-19 не исчезнет, поэтому, пожалуйста, будьте в безопасности.

Оставайтесь с нами для моей второй статьи, которая предложит более подробную информацию о том, что все это значит для поставщиков медицинских услуг и планов медицинского страхования. Я также рассмотрю роль, которую данные могут сыграть, чтобы помочь организациям здравоохранения управлять растущим числом получателей Medicaid.